6月3日，位于北京經濟技術開發區河西區泰河路6號的康龍化成（北京）新藥技術股份有限公司發生一起亡人事件，造成2人死亡。

近日，北京經濟技術開發區公布該起事故調查報告顯示，這是一起因違章作業引發的生產安全事故。事故造成兩名放大實驗室生產操作員郭某、井某學缺氧窒息死亡。

事故直接原因：

柔性隔離器內通入氮氣，導致氧氣濃度急劇下降至窒息閾值（<19.5%），作業人員未采取防護措施進入，因缺氧窒息死亡。

柔性隔離器

6月2日晚19時許，井某學、郭某按照工作安排到達工作崗位負責夜班實驗生產操作工作。按照實驗進度，當晚的工作內容，兩人需要每2小時前往純化間1進行反應釜溫度記錄，并將抽濾罐、母液接收罐等裝置安裝完畢，準備為當晚后續的抽濾實驗進行準備。

晚22時許，井某學、郭某在純化間1內對柔性隔離器內的抽濾罐進行濾布安裝。安裝完畢后返回二層休息室。

晚24時，研究實驗室研究員劉某京查看完100L搪瓷反應釜PDM-RT-24內物料狀態后，告知井某學、郭某，攪拌保溫要繼續進行，持續過夜，并每2小時記錄溫度。因此井某學、郭某停止了柔性隔離器等安裝工作。

6月3日凌晨5點30分許，劉某京與郭某前往純化間1查看100L搪瓷反應釜PDM-RT-24情況，并告知郭某，白班前準備好柔性隔離器等裝置的安裝工作，做好抽濾前的準備工作。

上午5點47分，井某學、郭某共同進入純化間1開始作業。井某學、郭某將柔性隔離器等設備安裝完畢后，其中一人打開北側氮氣閥1開關向柔性隔離器內通入氮氣穩定潔凈環境，同時進行了抽濾器密封性實驗，當抽濾器壓力表出現掉壓狀態時，確定抽濾器密封性有問題。隨后其中一人關閉氮氣閥1，將柔性隔離器四周密封膠帶打開釋放氮氣，具體時間無法確定，釋放過程沒有使用氧含量檢測儀進行測試。氮氣釋放后，兩人進入柔性隔離器對抽濾器進行檢查，蹲下使用剪刀對抽濾器螺口進行從新緊固。隨后兩人因缺氧導致身體不受控制，后仰躺在隔離器內部。

氮氣閥門1區域圖

6月3日，放大實驗室白班生產操作員劉某偉早上7點50左右到12號樓2層員工休息室，未發現前一天夜班生產操作員郭某、井某學。于是前往純化間1，進去后發現郭某、井某學頭部朝南平躺在柔性隔離器內，井某學躺在靠近反應釜的一側，郭某躺在另一側。郭某臉部靠著井某學肩膀位置，左手在井某學上半身放著。井某學臉色發白，郭某嘴唇發紫。

劉某偉分別將兩人頭部挪出柔性隔離器后用走廊電話進行呼救。隨后二樓人員趕往現場進行施救，過程中撥打120電話。后經搶救無效死亡。

經中國安全生產科學研究院技術鑒定分析：

事故直接原因為柔性隔離器內通入氮氣，導致氧氣濃度急劇下降至窒息閾值（<19.5%），作業人員未采取防護措施進入，因缺氧窒息死亡。

郭某、井某學作為放大實驗室生產操作員，安全意識淡薄，未按照康龍化成公司制定的《柔性隔離器使用和清潔》第5.3條操作使用中要求執行，在進行抽濾前的準備工作時，未通過柔性隔離器的手套操作，進入柔性隔離器內部進行操作，導致事故發生。

事故間接原因為康龍化成公司對郭某、井某學的安全生產責任制、安全生產規章制度和操作規程督促落實不到位；安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制落實不到位；安全生產工作督促、檢查不到位，未及時消除生產安全事故隱患；對郭某、井某學進行的安全生產教育培訓工作不到位，造成郭某、井某學不具備必要的安全生產知識，不熟悉安全生產規章制度，未按照康龍化成公司制定的《柔性隔離器使用和清潔》第 5.3 條操作使用中要求執行，在進行抽濾前的準備工作時，未通過柔性隔離器的手套操作，進入柔性隔離器內部進行操作，導致事故發生。

1.樓某強，作為康龍化成主要負責人，未認真履行安全監管職責，未督促企業認真落實企業主體責任；對安全管理部門、實驗室生產部門落實安全生產責任監督管理不到位；對現場操作人員落實安全生產規章制度和操作規程督促不到位；安全生產工作督促、檢查不到位，未及時消除生產安全事故隱患，導致事故發生，對事故發生負有領導責任。

依據相關規定，建議對樓某強處上一年年收入40%的罰款。

2.康龍化成中國區生產副總裁張某良、分管安全生產副總裁王某輝、放大實驗室生產總監陳某哲等9人，由于未認真履行安全監管職責，對安全管理部門及人員落實安全生產責任監督管理不到位等，對事故發生負有管理責任。根據相關規定，建議對以上人員處上一年年收入20%-50%的罰款。

康龍化成公司安全生產主體責任落實不到位；員工教育培訓不到位；安全生產管理制度落實不到位；生產安全事故隱患排查治理制度落實不到位；安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制落實不到位；作業現場安全生產管理不到位,導致事故發生。依據相關規定，建議對康龍化成公司處30至100萬元的罰款。