【簡述】2003年11月4日，某水電廠運行人員不核對機組的實際狀態，無票違章操作，造成帶風閘開機。

　　【事故經過】2003年11月4日，該廠申請做#1機勵磁調節器模擬PT斷線切換試驗（3日23時—4日6時），根據工作要求，將#1機開機空轉。4日1時15分，由馮某某監護，周某某操作，進行#1機開機空轉操作：#1機機調改為“自動”方式，開限打開約50％，按“電調啟動”按鈕，機組啟動，待轉速上升至30％Ne時，即聽到有異常響聲。檢查發現#1機風閘尚未被解除（因改“純手動”方式，自動停機流程自動退出，風閘仍在加閘狀態），于是，立即將開限全關，投入“事故電磁鐵”，手動解除風閘。后打開風洞門檢查，發現風洞內煙霧較大。轉子制動環板的焊縫多處裂，環板因磨損發熱而局部變色；風閘閘板磨損嚴重；風閘行程擋板脫落五塊。通過全面檢查、清掃處理和進行制動環板補焊，所損設備修復后，機組于11月5日11時19分并網發電。

　　【事故原因】

　　1、開機前，沒有認真檢查#1機因機調改為“純手動”方式時，自動停機流程已自動退出，流程未走完，風閘仍在加閘狀態（流程完成30分鐘后自動解除），即進行無票手動開機操作。

　　2、監護人在沒有操作票的情況下違章指揮，操作前沒有匯報當值值長，擅自下令按“電調啟動”按鈕開機。

　　3、操作人在接受監護人的操作命令時，沒有認真檢查機組狀態，對違章指令沒有拒絕和制止，盲目操作。

　　4、監護人、操作人責任心不強，操作前沒有把具體的操作向當班值長匯報，擅作主張，操作組人員與值守人員之間在工作聯系上存在脫節現象。

　　5、工作前沒有認真做好危險點分析工作，沒有查找危險點，并做好防范措施。

　　6、現場同時開展多項工作，在統一協調方面做得不夠，以致造成運行人員為趕時間而忙中出亂。

　　【防范措施】

　　1、在機調柜和剎車柜上分別加裝風閘位置狀態指示燈。

　　2、在“電調啟動”回路加裝（串聯）風閘位置接點閉鎖。

　　3、認真執行集團公司“兩票”管理制度和操作中的聯系匯報制度，操作前必須認真核對設備的實際狀態，做好危險分析控制工作。
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