事故經過：

2011年11月9日22：30分左右，鋼水3＃天車司機給3＃機上完鋼后，同時落下主付鉤開車前去東側鋼包修砌平臺處進行翻包，此時鋼水50T從3＃機吊下空鋼包要進行倒渣，天車司機馬某便將車開至2＃爐出鋼口處進行避讓，同時將付鉤打到了上升檔，等50T倒完渣后（約1分鐘）在向東開車將鋼包放在鋼包修砌平臺處灌水口沙時，付鉤鉤頭上天，將正在灌沙的作業人員張某砸落在鋼包內，造成死亡。

原因分析：

1.        司機馬某麻痹大意，未將付鉤控制器拉回零位（誤認為已在零位），造成鉤頭上天。

2.        對天車的車況及性能不熟悉，操作技能差。

3.        點檢不到位，重錘限位短接，渦輪限位失靈。

4.        交接班制度落實不到位，無點檢記錄。

5.        管理松懈，制度落實不到位。

預防措施：

1.        加強培訓教育，提高天車司機的操作技能和責任心。

2.        強化點、巡檢制度，對所有天車的重點部位（鉤頭、限位、鋼絲繩、抱閘、索吊具、盆罐包耳軸）進行排查，對查出的隱患及時進行整改。

3.        強化管理，強化制度落實。