1993年3月31日16時，獨山子煉油廠焦化車間因泵房外2m處的下水井（深2.3m）不暢通，車間工藝一班班長安排二名工人去疏通。他們下到井里，感到井下瓦斯氣味（含硫化氫）很大，立即上來，并勸告班長不能下去，要下去也必須戴防毒面具。班長不聽勸告，未采用任何安全措施，只身一人下列井里。剛開始干活，便因硫化氫中毒暈倒在井下。在搶救過程中，人們又不戴防毒面具、未采用任何安全措施，用繩子拴人下井救人。幾個人都支持不住或昏迷，未能將班長救出。此時，除焦班班長趕到現(xiàn)場，立即把繩子綁在腰間到井下。下井后，剛把工藝班長拉起，自己也昏迷過去，倒在井下。井上面的人立即將繩子往上拉，因繩子系的大寬松，繩扣從腰間、肩部滑落，除焦班班長又掉入井內(nèi)。16寸20分，車間用鐵鉤才將二人撈出。由于中毒過重．經(jīng)醫(yī)院多方搶救無效，除焦班長于當日21時30分死亡，工藝班長于次日11時死亡。

事故原因  這起事故純屬于違章作業(yè)所致。工藝班長等人工作前沒有辦理下井作業(yè)票；下井之前末對井內(nèi)空氣進行檢測；下井時又未戴防毒面具和采取安全保護措施，盲目下井作業(yè)；救人過程又未采取應有防護措施，從而造成這次重大事故。